Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых — что это такое

  • Проект протокола
  • Диагностики и лечения гипербилирубинемии
  • У новорожденных детей

Авторы: академик РАМН, д.м.н.Н.Н.Володин (руководитель группы),

проф., д.м.н. А.Г.Антонов, проф., д.м.н.Е.Н.Байбарина, проф. д.м.н.Д.Н.Дегтярев, к.м.н.А.В. Дегтярева, О.В.Паршикова

Вопросы этиопатогенеза и принципы диагностики.

Транзиторная гипербилирубинемия и физиологическая желтуха новорожденных.

Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови в первые 3-4 дня после рождения отмечается практически у всех новорожденных детей. Примерно у половины доношенных и большинства недоношенных это сопровождается развитием желтухи. Концентрация билирубина, при которой начинает визуализироваться желтуха, колеблется у разных детей от 68 до 137 мкмоль/л.

1.1.1.Причины транзиторного повышения концентрации билирубина в крови после рождения:

  1. 1. Повышена скорость образования билирубина за счет:
  2. а) физиологической полицитемии;
  3. б) более короткой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин,

в) катаболической направленности обмена веществ, приводящей к образованию билирубина из неэритроцитарных источников ( миоглобин, пирролы, печеночный цитохром и др.).

  • 2. Снижена функциональная способность печени по выведению билирубина:
  • а) снижен захват билирубина гепатоцитов;
  • б) снижена активность глюкуронилтрансферазы и других ферментных систем гепатоцитов (активность ГТФ увеличивается на 50 % в течении первой недели, достигает уровня взрослых только к 1-2 месяцам жизни).
  • в) снижена экскреция
  • 3. Повышено повторное поступление (рециркуляция) непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с:
  • а) высокой активностью фермента b-глюкуронидазы в кишечнике;
  • б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранцев проток) в нижнюю полую вену, минуя печень;
  • в) транзиторным дисбиоценозом кишечника.
  • Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей.
  • Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

1.1.2.Физиологическая желтуха обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в периоде ранней неонатальной адаптации.

  1. Клинические критерии:
  2. появляется спустя 24-36 часов после рождения;
  3. — нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;
  4. — начинает угасать с конца первой недели жизни;
  5. -исчезает на второй-третьей неделе жизни.
  6. Особенности клинической картины
  7. — кожные покровы имеют оранжевый оттенок,
  8. — общее состояние ребенка — удовлетворительное;
  9. — не увеличены размеры печени и селезенки;
  10. — обычная окраска кала и мочи.
  11. Лабораторные критерии:
  12. — концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль;
  13. — концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме
  14. — почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час
  15. — максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: .

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Часто побороть гипербилирубинемию можно только при помощи специального лечения. Но это не самостоятельное заболевание, а симптом многих патологий в организме.

Виноват в этом нарушении билирубин (Вi) — желчный пигмент, повышение которого имеет характерные признаки. Наиболее часто встречается гипербилирубинемия доброкачественная, у новорожденных. Причины, лечение этих и других случаев повышения билирубина описаны ниже.

Гипербилирубинемия: что это такое?

Опасна ли гипербилирубинемия? Что это такое? Чтобы ответить на эти вопросы, нужно разобраться с таким понятием, как «билирубин».

В среднем продолжительность жизни эритроцита составляет сто десять суток. По истечении этого срока он стареет и разрушается. Из структуры элемента крови выходит гемоглобин. Он связывается с плазменным гаптоглобином и образует с ним комплекс.

Это соединение не проходит через почечные фильтры.

Поэтому весь освобожденный из эритроцитарной структуры гемоглобин подвергается ряду превращений и окислений, в результате чего образуется зеленый пигмент биливердин, который впоследствии восстанавливается в красно-желтый билирубин желчи.

На протяжении суток у человека в результате таких разрушений образуется около трехсот миллиграммов этого вещества. Оно плохо растворимо в воде, токсично и дает непрямую реакцию с диазореактивом (смесью, которая используется при исследовании пигментного обмена) в присутствии кофеина. Это свободный, неконъюгированный или непрямой билирубин.

Дальнейшие его преобразования приводят к соединению с альбумином в плазме крови. Данный комплекс плохо проникает в ткани, но когда все возможности сывороточного белка исчерпаны, он может попадать из кровяного русла в органы и системы организма (к примеру, в нервную, вызывая ее повреждения, вплоть до ядерной желтухи).

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Билирубин, соединенный с альбумином, из-за невозможности быть растворенным в воде, не может выводиться с мочой. Удаляется из плазмы он только печенью. Это непростой процесс, состоящий из трех этапов:

  • освобождение из комплекса с альбумином и накопление в гепатоцитах (клетках печени);
  • соединение с глюкуроновой кислотой (конъюгирование или образование эфиров);
  • экскреция в желчь.

  Аллохол противопоказания отзывы

Соединение Вi с глюкуроновой кислотой происходит в микросомах печени при участии фермента УДФ-глюкуранилтрансферазы. Этот процесс можно разделить на такие последовательные этапы:

  1. В гепатоцитах образуется билирубин-монглюкуранинид.
  2. В желчных канальцах к этому образованию присоединяется вторая молекула глюкуроновой кислоты, в результате чего формируется Вi-диглюкуранид. Он реагирует с диазосмесью даже без кофеинового реактива. Это прямой, связанный или конъюгированный билирубин. В желчи его концентрация увеличивается в тысячу раз в сравнении с плазмой.

Нарушение на любом этапе этих превращений приводит к патологии пигментного обмена, одним из симптомов которого является гипербилирубинемия, которая возникает при многих серьезных заболеваниях. Для большинства из них требуется серьезное лечение. В норме концентрация общего билирубина в крови составляет от 8 до 20 мкмоль/л. Состояние от 20 до 27 мкмоль/л считается пограничным.

Незначительное увеличение этого показателя никак не отражается на самочувствии пациента. Но более высокие цифры концентрации данного пигмента приводят к значительным ухудшениям состояния человека, изменениям цвета кожных покровов и выделений. Такие состояния заставляют человека обращаться за квалифицированным лечением.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Среди таких нарушений можно назвать синдромы Дубина-Джонсона и Ротера. Эти состояния некоторые специалисты считают не заболеваниями, а просто индивидуальными особенностями организма.

Нарушения, происходящие в организме пациентов, страдающих от врожденных синдромов Дубина-Джонсона и Ротора, имеют сходный характер. Эти процессы также врожденные. Страдают в основном мужчины. Отмечается прямая (доброкачественная) гипербилирубинемия. Билирубин возрастает от 28 до 74 мкмоль/л. Общее состояние пациента существенно не страдает.

Среди нарушений пигментного обмена может быть названа конъюгационная (транзиторная) гипербилирубинемия, которая возникает чаще у новорожденных детей. Связана она с несостоятельностью и незрелостью связывающей способности печени.

Наследственная врожденная патология пигментного обмена — синдром Жильбера — это также конъюгационная (функциональная) гипербилирубинемия. Страдают чаще мужчины. Увеличивается непрямая фракция. Уровень Bi не превышает 50-70 мкмоль/л.

Но, в отличие от гемолитической желтухи новорожденных, нет признаков гемолиза эритроцитов. Пациент может и не догадываться о том, что болен, так недуг не дает о себе знать до второй-третьей декады жизни.

Заболевание доброкачественное, но в периоды обострения возможно незначительное ухудшения самочувствия:

  • горечь во рту;
  • раздражительность;
  • нарушение сна;
  • слабость;
  • небольшой зуд кожных покровов.

Человек практически не нуждается в лечении, но должен пересмотреть свой образ жизни (исключить прием спиртного, курение, сильные физические нагрузки), придерживаться диеты.

Такой же принцип имеет врожденная негемолитическая гипербилирубинемия Криглера-Найяра, но прогноз заболевания неблагоприятный. В основе патологии лежит врожденный дефект фермента УДФ-глюкуранилтрансферазы, что приводит к неспособности печени преобразовывать непрямой билирубин в прямой.

При вирусных гепатитах, других инфекционных и токсических поражениях печени возникает паренхиматозная или печеночная гипербилирубинемия. Что это такое?

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Этому способствует застой желчи внутри печени. Неконъюгированная гипербилирубинемия также имеет место (к этому приводит поражение печеночных клеток: нарушается захват пигмента).

При вирусном гепатите обе фракции повышаются и снижаются одновременно. Но количество прямого Вi преобладает. Чем выше общая гипербилирубинемия, тем тяжелее протекает процесс. Характерно наличие этого пигмента в моче.

Дополнительную информацию о вирусном гепатите А можно узнать из этой статьи.

При желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы приходится иметь дело с обтурационной гипербилирубинемией, когда камень или разросшаяся опухоль полностью или частично закрывает желчный проток.

Поступление желчи в кишечник при этом прекращается. Стеркобелиноген не образуется, что приводит к обесцвечиванию кала. Печень работает нормально, и образовавшийся билирубин попадает в кровь в избытке, а из кровеносных сосудов — в мочу.

Она темнеет, в лаборатории в ней выявляют Вi.

Причины гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

  • заболевания крови (малокровие), когда количество нежизнеспособных эритроцитов резко повышается;
  • усиленный лизис эритроцитов (это может быть и физиологическое состояние —доброкачественная гипербилирубинемия новорожденных);
  • патологии иммунного характера (иммунитет становится ошибочно агрессивным к нормальным эритроцитам) — гемолитическая болезнь новорожденных, резус-конфликт между материнским и детским организмом;
  • воздействие токсических и химических веществ на нормальные кровяные клетки;
  • гепатиты;
  • при нарушении оттока желчи: дискинезии желчных путей, нарушения работы поджелудочной железы, опухоли;
  • гиповитаминоз В12, патологическое воздействие медикаментов, алкоголя, инфекционных возбудителей;
  • врожденные аномалии и генетические нарушения (синдром Жильбера, Криглера-Нояра, Дубина-Джонсона, Ротора).

Симптомы гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

  1. Главный и основной признак гипербилирубинемии — окраска кожи и глазных белков в желтый цвет.
  2. Если отмечается прямая гипербилирубинемия, то характерны такие симптомы, как изменение цвета кала и мочи.
  3. Если концентрация пигмента невысока, то ухудшения самочувствия может и не быть. Но обычно при легких формах характерны симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита.
  4. Может наблюдаться тяжесть или тупая боль в правом подреберье.
  5. Во рту часто присутствует металлический привкус.
  6. Нередкий симптом — кожный зуд.
  7. При отсутствии полноценного лечения снижается масса тела.

  После употребления алкоголя болит поясница

Лечение гипербилирубинемий

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

  • противовирусные и антибактериальные средства;
  • гепатопротекторы — вещества, позволяющие гепатоцитам сохранять необходимую активность и жизнеспособность;
  • желчегонные препараты;
  • дезинтоксикационное лечение проводится для снижения или полного устранения токсического воздействия избытка билирубина в организме;
  • иммуномодуляторы — для стимуляции иммунной системы организма;
  • назначают барбитураты, обладающие возможностью устранять гипербилирубинемию;
  • энтеросорбенты необходимы для очищения кишечника от билирубина;
  • фототерапия при гипербилирубинемии — лечение при помощи синих и ультрафиолетовых ламп, свет которых способен разрушать избыток билирубина, накопившегося в тканях (не забывать о защите глаз!);
  • витаминотерапия;
  • ферментативные средства — для стимуляции пищеварения;
  • избегать серьезных физических нагрузок;
  • исключить из питания жирное, соленое, копчености, жареное (стол № 5), питаться дробно (не менее 5-ти раз в сутки).
Читайте также:  Чем лечить печень и поджелудочную железу: народные средства

Гипербилирубинемия у новорожденных

Нормы всех лабораторных показателей у новорожденных несколько отличаются от привычных норм у детей других возрастных групп. С чем же связана гипербилирубинемия у новорожденных?

Организм появившегося на свет человека должен перестроиться к жизни вне лона матери. И эта адаптация происходит не всегда благоприятно.

Она не имеет других симптомов, кроме повышенного билирубина и не требует никакого лечения.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Если гипербилирубинемия у новорожденных считается физиологическим процессом, чего же боятся специалисты, почему этой проблеме уделяется так много внимания? При желтухе, возникающей в период новорожденности, повышается непрямой билирубин, который является токсичным. При достаточно высоких цифрах, он не просто вызывает нарушение общего самочувствия, но и опасен для здоровья и жизни появившегося на свет человека.

При повышении концентрации Вi в сыворотке крови до 500 мкмоль/л и выше возможно развитие ядерной желтухи (разрушение клеток головного мозга), которая не поддается лечению и приводит к летальному исходу. Особенно высок риск развития гемолитической желтухи у недоношенных детей, у которых большинство органов и систем (в том числе и печень) еще не готовы для существования вне организма мамы.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такоеВысок риск развития патологических гипербилирунемий при резус- и групповой несовместимости матери и плода. Организм резус-отрицательной женщины воспринимает ребенка, имеющего положительный резус-фактор, как инородное тело.

Кровь женщины с первой группой крови не имеет антигенов А и В, и если ее ребенок рождается с другими группами крови, ее организм также отрицательно реагирует на такой плод.

Ситуация осложняется тем, что в обоих случаях в молоко женщины вырабатываются антитела, которые опасны для новорожденных. Несмотря на то, что симптомы такой гипербилирубинемии очевидны, несовместимость должна подтвердиться лабораторно. Ведь ребенка при положительном результате отлучают от груди и проводят соответствующее лечение, после которого здоровье малыша обычно восстанавливается.

Гипербилирубинемия при беременности

Беременность — серьезное испытание для организма. В этот период иммунитет женщины может ослабляться, что делает будущую маму более уязвимой для различных инфекций, а также обострений уже имеющихся хронических процессов.

Гипербилирубинемия при беременности встречается достаточно часто — 1:1500 случаев. Она может иметь разное проявление: сохраняться длительный период времени или протекать волнообразно. Гипербилирубинемии, возникающие во время беременности, принято делить на две группы:

  • связанные с патологическими состояниями беременности;
  • возникающие из-за инфекций и процессов, не зависящих от будущего материнства.

Первая группа состояний, сопровождающихся гипербилирубинемией, связана с осложнениями самой беременности: ранних и поздних токсикозов, холестаза и острой жировой дистрофии.

Прогноз

Бесследно для организма ни одно заболевание не проходит. Но печень — это тот орган, который способен довольно длительно восстанавливаться. При своевременном обращении за медицинской помощью, соответствующем лечении и соблюдении всех предписаний врачей при многих патологиях, сопровождающихся гипербилирубинемией, возможно исчезновение симптомов и полное выздоровление.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

В случае с наследственными заболеваниями полное выздоровление невозможно, но человек может жить полноценно, если будет своевременно пролечиваться и вести здоровый образ жизни.

  Печень с чесноком

Часто гипербилирубинемия имеет такие последствия:

Источник: http://za-dolgoletie.ru/info/tranzitornaja-giperbilirubinemija-u-novorozhdennyh/

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых: что это такое

Гипербилирубинемией называется заболевание, возникающее из-за ускоренного распада гемоглобина и проявляющееся изменением сыворотки крови и повышением концентрации билирубина.
Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Причин развития патологии чаще всего две:

  1. Первой является избыточный синтез билирубина, возникающий на фоне острой моментальной гибели эритроцитов.
  2. Вторая, в соответствии с теорией развития гипербилирубинемии, основана на существовании ряда определенных патологий, при которых происходит нарушение метаболизма билирубина в печени и возникают затруднения с выведением продуктов распада.

Следовательно, повышение любой билирубиновой фракции дает все основания считать причиной развития гипербилирубинемии этиопатогенетические факторы.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Конъюгационная гипербилирубинемия

  • Этиопатогенетическая классификация гипербилирубинемии основывается на принципе установления билирубиновой фракции, оказывающей влияние на увеличение уровня общего сывороточного билирубина.
  • Появление конъюгационной гипербилирубинемии характеризуется повышением концентрации прямой билирубиновой фракции, возникшим на фоне нарушения процесса удаления билирубина из организма.
  • Данная патология развивается в том случае, если у пациента имеются какие-либо органические изменения в структуре гепато-билиарной системы: образуются конкременты в просвете желчных путей, происходят диффузные и узловые изменения печени.

Также она возникает, если больной в течение длительного времени принимает гормональные препараты.

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Причиной появления неконъюгированной гипербилирубинемии является процесс усиленного гемолиза эритроцитов, при котором повышается синтезирование непрямой фракции билирубина.

Подобным изменениям, согласно статистике, в первую очередь, подвержены новорожденные, у которых диагностирована гемолитическая анемия. У взрослых неконъюгированная гипербилирубинемия возникает из-за воздействия токсических и ядовитых веществ.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Симптомы гипербилирубинемии

  • Повышение уровня билирубина в крови проявляется изменением окраски кожных покровов на лимонно-желтый цвет. Изначально изменения возникают на слизистых оболочках ротовой полости, конъюнктиве и глазных белках, которые приобретают яркий желтый оттенок. Однако стоит отметить, что происходят подобные трансформации только в том случае, если содержание билирубина увеличивается в разы.
  • Если гипербилирубинемия возникла на фоне патологий печени и органов билиарной системы, то кроме пожелтения кожи у больного появляется характерный зуд кожных покровов, особенно в ночной период. Повышенная концентрация билирубина и продуктов его метаболизма негативно влияют на центральную нервную систему, из-за чего почти у 100% больных возникают симптомы астеновегетативного симптомокомплекса: повышенная утомляемость, пониженная физическая активность, сонливость и, в особо тяжелых ситуациях, различные степени нарушения сознания.
  • У больных с печеночным видом гипербилирубинемии кроме патогномоничных симптомов, подтверждающих повышение уровня билирубина, появляются характерные признаки поражения печени: ощущение тяжести и дискомфорта в правом подреберье, постоянно присутствующий горький привкус во рту, приступы изжоги и тошноты, а в моменты обострения – неукротимой рвоты.
  • Подпеченочная форма гипербилирубинемии также обладает рядом характерных клинических черт: выраженным астено-невротическим синдромом, изменением окраски и консистенции стула, в котором появляется большое количество жировых вкраплений.
  • Характерными признаками клинических и патоморфологических видов гипербилирубинемии являются потемнение мочи и посветление кала, чаще всего наблюдающиеся при печеночной или подпеченочной форме гипербилирубинемии.

  Взвесь в желчном пузыре: что это такое, как лечить

Гипербилирубинемия у новорожденных

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Функциональная гипербилирубинемия

Период новорожденности считается самым опасным временем с точки зрения возникновения симптомов доброкачественной гипербилирубинемии всех форм, спровоцировать которые могут генетические энзимопатии.

Так как повышенная концентрация билирубина у только что родившегося младенца не отмечается появлением структурных изменений и функциональных нарушений печени, а клинических симптомов холестаза и гемолиза у него просто нет, все отклонения от нормы истолковываются как «функциональная гипербилирубинемия».

Клинически функциональная гипербилирубинемия начинает проявляться на второй-третий день после рождения. Такая форма болезни характеризуется постепенным желтушным окрашиванием кожи от головы до ног.

Явной симптоматическая картина становится только при критическом повышении уровня билирубина, из-за чего появляются признаки патологических изменений структур центральной нервной системы.
Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Транзиторная гипербилирубинемия

Транзиторная гипербилирубинемия новорожденных, которую специалисты зачастую называют физиологическим вариантом, выделяется медиками в отдельную категорию.

Встречающаяся у всех малышей в период новорожденности, она не сопровождается болезненными ощущениями и никаким образом не отражается на здоровье ребенка.

Несмотря на то, что транзиторная гипербилирубинемия проходит без последствий, показатели билирубина у новорожденных следует держать под постоянным контролем. В настоящее время для этого пользуются современным анализатором гипербилирубинемии – инновационным аппаратом, который позволяет достаточно быстро установить степень концентрации всех фракций билирубина.

Проведя соответствующий скрининг, врач сможет исключить вероятность возникновения тяжелой формы гипербилирубинемии, способной спровоцировать появление симптомов энцефалопатии.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

У детей, родившихся в положенные сроки, гипербилирубинемия, возникающая из-за слабого развития ферментативных систем, не дающих возможности в полной мере выводить продукты распада фетального гемоглобина, протекает благоприятно.

Современными практикующими педиатрами была выявлена зависимость показателей билирубина у новорожденных от грудного вскармливания: после того, как малыш получал порцию материнского молока, концентрация билирубина в его крови резко возрастала. Однако данные наблюдения не являются показаниями для прекращения кормления грудью.

К тревожным симптомам, которые свидетельствуют о развитии гипербилирубинемии, можно отнести:

  • немотивированную вялость и апатию младенца,
  • потерю интереса к кормлению и вялый процесс сосания.

Если к ним присоединяется ригидность затылочных мышц и опистотонус, возникает подозрение, что развивается тяжелое поражение оболочек головного мозга, способное, в случае неоказания неотложной медикаментозной помощи, привести к смерти.

Глубокую степень нарушения сознания, проявляющуюся отсутствием реакции на световые, болевые и температурные раздражители, врачи-педиатры относят к признакам необратимого поражения ЦНС новорожденного малыша.

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Если высокий уровень билирубина в крови новорожденного не сопровождается тяжелыми нарушениями его здоровья — показания к проведению любых терапевтических процедур отсутствуют.

  • Концентрацию билирубина снижают, используя ультрафиолетовые ванны, которые позволяют в кратчайшие сроки вывести билирубин из организма.
  • Переливание крови проводят только в случае критического повышения уровня билирубина, превыщающего 120 мкмоль/л.

  Гиперплазия печени: причины, симптомы, лечение

Медицинской статистикой зафиксирован факт роста заболеваемости гипербилирубинемией у младенцев, имеющих родовые травмы с сопутствующим возникновением кефалогематом. Повышение уровня билирубина в таких случаях обусловлено массивным разрушением эритроцитов, которые находятся в составе гематомы.

Для такой формы гипербилирубинемии характерна высокая концентрация непрямой фракции, корректировать которую можно переливанием эритроцитарной массы.

Лечение взрослых пациентов

Гипербилирубинемия является патологическим состоянием, лечение которого требует этиологического обоснования. Вылечить гипербилирубинемию можно, если устранить фоновое заболевание.

  1. Если симптомы гипербилирубинемии появились у человека в первый раз, требуется провести комплексное обследование пациента. В дальнейшем, лечить его нужно в условиях медицинского учреждения, имеющего гастроэнтерологический профиль.
  2. Корректировать медикаментами не требуется только доброкачественную гипербилирубинемию, так как, если больной будет четко соблюдать основные рекомендации врача и изменит свое пищевое поведение, его состояние нормализуется.
  3. Больному с гипербилирубинемией, возникшей на фоне патологии гепатобилиарной системы, также потребуется свести к минимуму физические и психоэмоциональные перегрузки организма.
Читайте также:  Диагностика цирроза печени - лабораторная и инструментальная

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое
Лечение гипербилирубинемии медикаментами может быть этиопатогенетическим, симптоматическим и профилактическим.

  • Так как продукты метаболизма билирубина отравляют токсинами весь человеческий организм, особенно ЦНС, первоочередной задачей специалиста становится проведение адекватной дезинтоксикации больного с использованием препаратов, входящих в группу антиоксидантов: «Цистамина» (суточная доза 0,2 г) и «Токоферола» (суточная доза 50 мг) перорально.
  • Если у больного уровень билирубина в крови достиг критической отметки и появились признаки токсического поражения головного мозга (симптомы энцефалопатии), требуется проведение парентеральной дезинтоксикационной терапии: сочетание «Инсулина» (4 ЕД подкожно) с 40% раствором глюкозы (40 мл внутривенно).
  • При диагностировании иммунновоспалительного варианта гипербилирубинемии, который возникает на фоне массивных диффузных изменений паренхимы печени, требуется провести краткий курс глюкокортикостероидного лечения «Преднизолоном» (30 мг) перорально в течение 14 дней.
  • Так как паренхиматозная гипербилирубинемия чаще всего грозит возникновением тяжелых геморрагических осложнений, больным в целях профилактики следует принимать «Викасол» (суточная доза 0, 015 г) перорально или в виде внутримышечных инъекций.
  • Облегчить кожный зуд, зачастую сопровождающий холестатическую форму желтухи, можно средствами наружного применения: больному рекомендуют обтираться камфорным спиртом и принимать уксусные ванны.
  • Снизить концентрацию желчных кислот в сыворотке крови можно с помощью лекарственных препаратов, способных связывать желчные кислоты в тонком кишечнике, например, «Холестирамина» (суточная доза 2г). Хорошего эффекта можно добиться и с помощью проведения дуоденального зондирования и использования желчегонных препаратов, например, «Холисала» (суточная доза 15 мл перорально). Однако проводить подобные терапевтические мероприятия можно только в том случае, если у больного не наблюдаются признаки желтухи механического типа.

Если повышенная концентрация билирубина обусловлена механической обтурацией просвета желчных путей, устранить дефект получится только хирургическим путем — проведением холецистэктомии лапароскопическим методом.

Гипербилирубинемия: симптомы и лечение Ссылка на основную публикацию Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такое

Мы используем cookie для улучшения качества нашего ресурса. При просмотре сайта Вы соглашаетесь на использование нами cookie.Принять Отклонить Подробнее

Privacy & Cookies Policy

Источник: https://MyPechen.com/giperbilirubinemiya/

Гипербилирубинемия новорожденных

Гипербилирубинемия у новорожденных и взрослых - что это такоеУ новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп, гипербилирубинемия чаще всего является проявлением функциональной незрелости печени. Эта так называемая физиологическая желтуха является обычным состоянием, однако часто на ее фоне возникают многочисленные патологические состояния, которые сопровождаются высоким содержанием несвязанного билирубина в крови.

Поскольку билирубин обладает токсическим действием необходимо проводить мониторинг его в крови и назначать своевременное лечение, направленное на снижение уровня несвязанного билирубина в крови.

Образование и экскреция билирубина

Билирубин является продуктом распада гема и производится ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. Основным источником билирубина является гемоглобин. Небольшое количество его синтезируется из гемовых белков.

Несвязанный билирубин плохо растворяется в воде, но хорошо проникает в жировые клетки. В плазме крови транспортируется с помощью альбумина (связывается с альбумином).

У здорового человека в плазме крови определяется только небольшое количество несвязанного билирубина, но его уровень может повышаться при гипоальбуминемии и при наличии в крови таких конкурентов за связь с альбумином, как свободные жирные кислоты и некоторые лекарственные средства.

Билирубин поступает в печень с помощью переносчиков-лигандов, связывается с глюкуроновой кислотой в присутствии глюкуронилтрансферазы и превращается в моно -, а затем в диглюкуронид билирубина, который является нетоксичным водорастворимым соединением. В дальнейшем диглюкуронид билирубина экскретируется в желчь.

У новорожденных, особенно недоношенных, отмечается незрелость некоторых печеночных функций, таких как потребление, связывание  и экскреция билирубина. У доношенных новорожденных эти функции развиваются в течение первых 2 недель постнатальной жизни.

Кишечник новорожденного ребенка содержит глюкуронидазу, под влиянием которой происходит деконъюгация связанного билирубина, поступающего в кишечный просвет с желчью. При этом в кишечнике отсутствуют бактерии, способные его редуцировать в уробилиноген.

Часть связанного билирубина реабсорбируется в кишечнике – таким образом, возникает кишечно-печеночная циркуляция желчи. У новорожденных билирубин, секвестрированный в меконий, является важным компонентом общего билирубинового пула. Чем больше время транзиторного прохождения билирубина через кишечник, тем больше он реабсорбируется.

  • Причины развития желтухи у новорожденных.
  • Сразу после рождения относительно незрелая печень новорожденного ребенка обеспечивает единственный путь экскреции билирубина, который может легко подавляться на фоне перенесенной гипоксии, инфекционного заболевания и по другим причинам.
  • Итак, у новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп,  гипербилирубинемия может быть не патологической, а проявлением функциональной незрелости печени.
  • Под физиологической желтухой часто скрыты многочисленные патологические варианты желтухи, которые имеются у новорожденных.

Желтушность кожи становится видимой, если уровень билирубина в крови достигает 85 мкмоль/л. Если желтушность кожи возникает в первые 24 часа жизни, это свидетельствует о ее патологическом характере и необходимости исключения гемолиза.

У здоровых доношенных новорожденных пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови наблюдается на 3 — 4-е сутки жизни, однако она исчезает до 2-х недель.

При этом физиологический уровень прироста билирубина в сыворотке крови не должен превышать 80 — 100 мкмоль/л.

Патологические факторы, вызывающие желтуху у новорожденных.

Гемолиз:

  • Резус конфликт;
  • Несовместимость по ABO системе;
  • Другие виды красноклеточной антигенной несовместимости,например Kell, Kid, Duffi;
  • Нарушение структуры мембраны эритроцитов, например сфероцитоз;
  • Нарушение ферментов эритроцитов, например недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы;
  • Альфа-талассемия;
  • Бета-, гамма-талассемия;
  • Инфекционные процессы.

Недостаточность глюкуронилтрансферазы:

  • Синдром Клиглера-Найара;
  • Синдром Жильбера.

Нарушение экскреции билирубина:

Сочетание связанного и несвязанного билирубина метаболического и инфекционного происхождения:

  • Метаболического происхождения: муковисцидоз, галактоземия, недостаточность α-антитрипсина, фуктоземия, тирозинемия.
  • Инфекционного происхождения: гепатит, вызванный цитомегаловирусом, возбудителями токсоплазмоза, ветряной оспы, герпеса, сифилиса, гепатита В, листериоза, вирусом Коксаки;

Кишечно-печеночная циркуляция билирубина:

  • Акинезия кишечника;
  • Высокая кишечная непроходимость;
  • Мекониальный илеус.

Внутри и внепеченочные причины:

  • Холестаз;
  • Синдром сгущения желчи;
  • Атрезия желчевыводящих протоков.

Лечение гипербилирубинемии новорожденных

Объем терапевтических мероприятий и их неотложность определяются по следующим показателям:

  • Время возникновения гипербилирубинемии;
  • Уровень билирубина в крови;
  • Почасовая скорость прироста билирубина;
  • Величина гемоглобина в пуповинной крови новорожденного ребенка;
  • Возраст ребенка (гестационный и неонатальный).
  1. В первые 12 часов жизни при исходном уровне билирубина 100 мкмоль /л за 1 час и содержании гемоглобина в пуповинной крови менее чем 120 г/л на фоне показателя гематокрита 35% показано немедленное заменное переливание крови.
  2. В более поздний срок (после 12 — 24 часов жизни) объем и скорость терапевтических мероприятий зависит от уровня несвязанного билирубина в крови.
  3. Фототерапию начинают, если уровень билирубина в крови превышает 100 мкмоль/л.
  4. Во время проведения фототерапии имеют значение три физические характеристики:
  1. Длина световой волны. Нет сомнения в том, что волны синего света (425 — 427 нм) эффективны в разрушении билирубина. Однако синий свет содержит некоторые волны, которые являются потенциально токсичными. Волны длиной 350 — 450 нм является мутагенным, а значит потенциально канцерогенными. Кроме того, у медицинского персонала, работающего с источниками синего света, часто отмечается головная боль. Иногда во время проведения фототерапии трудно оценить цвет кожи новорожденного ребенка. Во время проведения фототерапии обязательно следует использовать подгузники, а глаза надежно закрывать повязкой.
  2. Световой поток — это мера потока излучения, попадающего на определенный участок кожи новорожденного ребенка и выражается в милливаттах на 1 см2. Клинические данные предполагают повышение клиренса билирубина в зависимости от увеличения светового потока до момента достижения точки насыщения. Для синего спектра с длиной волны 425 — 475 нм эта точка находится между 1 и 3 мВт/см2.
  3. Продолжительность экспозиции. Фототерапию необходимо проводить постоянно, в зависимости от уровня билирубина в крови. Его контроль проводят через 4 часа после начала фототерапии. При критических значениях непрямого билирубина его уровень определяют и во время проведения светотерапии.

Побочные эффекты фототерапии:

  1. Термическое воздействие. Хотя инфракрасные лучи рассеиваются, но дети, которые находятся в инкубаторах, во время проведения фототерапии получают достаточное количество тепла, чтобы перегреться.
  2. Потеря жидкости. За время проведения фототерапии объем жидкости, который вводится ребенку, увеличивается на 1 мл/кг в час.
  3. Изменения перистальтики кишечника. В некоторых новорожденных отмечается учащение стула, сопровождающееся потерей жидкости. Однако дополнительно введение электролитов при этом не требуется.
  4. Синдром «бронзового ребенка». Этим термином обозначают развитие у новорожденного ребенка ярко желтушного окрашивания кожи при обструктивной желтухе во время проведения фототерапии. Вероятно, это связано с накоплением и распадом фотоизомера билирубина, вследствие нарушенной билиарной экскреции.
  5. Сыпь. Возникает нечасто и быстро исчезает. Считается, что ее проявление свидетельствует о местном высвобождение гистамина из тучных клеток кожи.

Показания к заменому переливанию крови в случае неэффективности фототерапии.

  • У недоношенных детей заменное переливание крови показано, если уровень билирубина (мкмоль/л), несмотря на проведение фототерапии, достигает 10% от массы тела + 100 мкмоль/л.
  • У доношенного ребенка заменное переливание крови показано, если на протяжении 4 – 6 часов облучения синим светом концентрация общего билирубина превышает 430 мкмоль/л. Его осуществляют при любых обстоятельствах, если уровень общего билирубина превышает 510 мкмоль/л.

Другие методы терапии

  1. Раннее начало кормления грудью улучшает отхождение мекония и стимулирует желчеотделение.
  2. Парантеральное введение жидкости и электролитов уменьшает степень выраженности дегидратации, ацидоза, предотвращает накопление свободных жирных кислот, которые конкурируют с билирубином за связывание с альбумином.
  3. Фенобарбитал — назначают при длительной гипербилирубинемии, в дозе 5 — 10 мг/кг в сутки. Начало его действия отмечается не ранее чем через 3 суток от назначения.

Литература: Интенсивная терапия в педиатрии Г. И. Белебезев, Киев, 2008 год.

Читайте также:  Фламин: инструкция по применению, отзывы, аналоги, состав

Источник: http://mykhas.ru/giperbilirubinemiya-novorozhdennyx/

Гипербилирубинемия

Гипербилирубинемия (ГБН) – это не самостоятельное заболевание, а лабораторный синдром, возникающий при многих нозологических формах. Билирубин – это пигмент желтого цвета, который образуется из гемоглобина эритроцитов, подвергшихся разрушению ретикуло-эндотелиальной системой (синусоиды селезенки).

Затем он метаболизируется печенью и экскретируется с желчью. Его повышение подтверждает наличие у пациента истинной желтухи. Определение концентрации фракций билирубина (неконъюгированного, конъюгированного) оказывает помощь в установлении происхождения желтухи (надпеченочной, печеночной, подпеченочной).

Причины гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия практически всегда свидетельствует о патологии. Однако есть исключения. Например, причиной гипербилирубинемии может быть длительное голодание (дефицит альбумина, клеточных белков-переносчиков), применение лекарственных препаратов, вызывающих конкурентное торможение захвата гепатоцитами билирубина (рентгеноконтрастные вещества, средства для лечения гельминтозов).

У новорожденных причиной гипербилирубинемии является физиологическая желтуха, развивающаяся вследствие незрелости ферментных систем метаболизма билирубина. Причины патологической гипербилирубинемии следующие (перечислены в порядке частоты развития):

  • Болезни печени. Наиболее частая причина гипербилирубинемии. Разрушение мембран гепатоцитов приводит к высвобождению билирубина и его попаданию в кровоток. Это происходит при любых инфекционных поражениях печени (вирусных, бактериальных, протозойных гепатитах), алкогольном, аутоиммунном гепатите, циррозе.
  • Заболевания желчевыводящих путей. Вторая по частоте причина гипербилирубинемии. В результате внутрипеченочного и внепеченочного холестаза, который наблюдается при холецистите, желчнокаменной болезни, холангите, повышается проницаемость желчных капилляров. Под действием высокого гидростатического давления билирубин диффундирует в кровеносные сосуды.
  • Гемолитические анемии (ГА). При усиленном разрушении эритроцитов (гемолизе) в крови нарастает количество свободного билирубина. Это характерно как для врожденных (наследственный микросфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемии), так и для приобретенных гемолитических анемий (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, аутоиммунные, лекарственные ГА).
  • Наследственные энзимопатии. Генетически обусловленные дефекты ферментов печеночного метаболизма билирубина приводят к нарушению его захвата гепатоцитами, конъюгации с глюкуроновой кислотой или секреции в желчь. Данная группа болезней носит название доброкачественные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонса).
  • Метаболические расстройства. Это редкие наследственные заболевания, поражающие паренхиму печени, при которых в кровь попадает связанный билирубин. К ним относятся гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, лизосомные болезни накопления (болезнь Гоше, Нимана-Пика).
  • Патология верхних отделов ЖКТ. Некоторые болезни органов пищеварения (псевдотуморозный панкреатит, опухоль поджелудочной железы, стеноз большого дуоденального сосочка) могут создавать механическое препятствие оттоку желчи за счет сдавления желчных протоков, тем самым приводя к их переполнению, диффузии желчного пигмента в капилляры.

Особенности патогенеза (механизмов возникновения) гипербилирубинемии определяются причиной. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин плохо растворяется в воде, но зато обладает высокой липофильностью, т.е.

хорошо растворяется в жирах.

Поэтому он может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, особенно клеток головного мозга, благодаря чему проникает через гематоэнцефалический барьер, где разобщает процессы окислительного фосфорилирования и снижает синтез АТФ.

Этим объясняется токсичность свободного билирубина для клеток нервной системы. Наиболее ярко это проявляется у новорожденных детей.

Билирубин способен окрашивать кожные покровы, видимые слизистые, мочу, а также кал в характерный желтый или темно-коричневый цвет.

При длительном холестазе, вызывающем увеличение концентрации связанного билирубина, может нарушаться катаболизм, экскреция холестерина, что ведет к его накоплению в крови, прогрессированию атеросклероза.

Классификация

В зависимости от того, какая фракция желчного пигмента увеличена, различают:

  • Непрямую гипербилирубинемию. Повышен неконъюгированный (не связанный) билирубин. Причиной являются патологии, вызывающие надпеченочную желтуху ‒ гемолитические анемии, доброкачественные гипербилирубинемии.
  • Прямую гипербилирубинемию. Сопровождается увеличением уровня конъюгированного (связанного) билирубина. Причиной выступают болезни, приводящие к печеночно-клеточной и подпеченочной желтухе. Наиболее частые из них ‒ это вирусный, алкогольный гепатит, холецистит.

Отдельно выделяется билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). Она встречается при гемолитической болезни новорожденных, причиной которой является несовместимость эритроцитарных антигенов (резус-конфликт) матери и плода. Данное заболевание очень тяжелое, оно характеризуется поражением подкорковых ядер, коры головного мозга и требует немедленного лечения.

Симптомы гипербилирубинемии

Накопление желтого пигмента в коже, слизистых оболочках, биологических жидкостях приводит к изменению их окраски, что является основным симптомом гипербилирубинемии.

Желтушность склер – наиболее ранний признак, он возникает, когда концентрация билирубина превышает нормальные показатели в 2 раза. Также рано начинают окрашиваться нёбо, задняя часть языка.

Кожа приобретает желтый цвет при уровне выше 80-85 мкмоль/л.

При разных заболеваниях наблюдается неодинаковая интенсивность окрашивания кожи, различные ее оттенки. Так, например, при гемолитических анемиях кожа и слизистые имеют слабый лимонно-желтый цвет, кал становится темным. При заболеваниях печени кожа приобретает оранжево-желтую, а моча — темную окраску.

При патологии желчевыводящих путей накапливающийся в коже билирубин окисляется до биливердина, что придает ей яркий зелено-желтый цвет, а кал, напротив, из-за нарушения оттока желчи становится светлым («ахоличный кал»).

В случае длительного холестаза билирубин в коже начинает усиливать ее пигментацию, из-за чего она становится темной.

Остальные симптомы зависят от причины, вызвавшей гипербилирубинемию.

У пациентов с гемолитическими анемиями наблюдается лихорадка (вследствие пирогенной активности свободного билирубина), увеличение селезенки, анемичный синдром – бледность кожи, учащение сердцебиения, снижение артериального давления. При болезнях печени и ЖП пациентов часто беспокоит тяжесть или тупая боль в правом подреберье, приступы желчной колики, нестерпимый кожный зуд.

У больных доброкачественными гипербилирубинемиями в клинической картине преобладает астеновегетативный синдром (общая слабость, сонливость, ухудшение концентрации внимания). У взрослых, в отличие от новорожденных, несмотря на высокую концентрацию желчного пигмента, энцефалопатия не развивается.

Осложнения

Наиболее частые и опасные осложнения связаны не с самой гипербилирубинемией, а с причиной, ее вызвавшей. Тяжелые неблагоприятные последствия гипербилирубинемии возникают у новорожденных при ядерной желтухе.

Глубокое повреждение подкорковых ядер и коры больших полушарий головного мозга без своевременного лечения могут привести к нейросенсорной тугоухости, судорогам, а в некоторых случаях, к летальному исходу.

Из-за ухудшения экскреции холестерина в желчь возрастает его плазменная концентрация, в результате чего ускоряется процесс формирования атеросклеротической бляшки. Это повышает риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта.

Диагностика

Профиль специалиста, который курирует пациента с гипербилирубинемией, определяется вызвавшей ее причиной. Чаще всего такими больными занимаются гастроэнтерологи, гематологи.

При обследовании больного внимательно осматриваются кожные покровы, слизистые оболочки глаз, рта, проводится пальпация живота на предмет гепатоспленомегалии, симптомов поражения желчных путей (Мерфи, Ортнера, Кера).

Для выяснения причины гипербилирубинемии назначается дополнительное обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. В общем анализе крови оценивается уровень эритроцитов, гемоглобина, в мазке крови изучается морфология эритроцитов. В биохимии крови определяются значения фракций билирубина, печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы. Проверяются показатели обмена железа (ферритин, трансферрин). В анализе мочи измеряется концентрация уробилина, билирубина. С помощью ИФА выявляются антитела к антигенам вирусов гепатита A, B, C, аутоиммунные антитела (ANCA, AMA).
  • Инструментальные исследования. На УЗИ органов брюшной полости обнаруживается увеличение, диффузные изменения паренхимы печени, наличие камней, утолщение стенок желчного пузыря. При гемолитической анемии значительно выражена спленомегалия. При некоторых патологиях желчных протоков, поджелудочной железы на ретроградной панкреатохолангиографии отмечаются участки стеноза, расширения протоков.
  • Провокационные пробы. Для диагностики доброкачественных гипербилирубинемий, вызванных генетическими дефектами энзимов метаболизма билирубина, проводятся специальные пробы (проба с 48 часовым голоданием, внутривенным введением раствора никотиновой кислоты, бромсульфалеина). При повышении уровня билирубина более, чем на 50%, проба считается положительной.

Дифференциальный диагноз гипербилирубинемии можно проводить по ее основному клиническому проявлению – желтухе.

Желтушное окрашивание кожи возможно при употреблении в пищу большого количества продуктов, богатых каротином (моркови, тыквы, авокадо), приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихина).

Основной отличительный признак «псевдожелтухи» от истинной состоит в том, что склеры остаются неокрашенными.

Лечение гипербилирубинемии

Консервативная терапия

Для нормализации показателей желчного пигмента необходимо бороться с причиной гипербилирубинемии. В зависимости от состояния пациента, он может проходить лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Чаще всего таких больных госпитализируют в гастроэнтерологическое отделение. Применяются следующие методы лечения:

  • Диета. При заболевании печени и желчного пузыря любой этиологии назначается стол №5 по Певзнеру, при котором питание должно быть частым, малыми порциями. Обязательно исключается алкоголь, жирные, жареные блюда, копчености. Следует избегать употребления продуктов, вызывающих спазм желчного пузыря (помидоры, орехи).
  • Непосредственное снижение билирубина в крови. Для лечения ГБН очень эффективная фототерапия ультрафиолетовыми лампами. Под действием УФ-лучей свободный билирубин, накапливаемый в коже, становится водорастворимым, благодаря чему быстро выводится из организма через почки. При неэффективности данного лечения прибегают к переливанию плазмы или крови. Для снижения концентрации непрямого билирубина при доброкачественной ГБН применяется фенобарбитал.
  • Противовирусное лечение. Для лечения вирусных гепатитов применяются лекарственные препараты, подавляющие жизнедеятельность вируса гепатита – пелигированный интерферон-альфа, ламивудин, рибавирин. Для лечения гепатита С эффективна трехкомпонентная терапия с энтекавиром.
  • Лечение холестаза. При многих заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи, необходимо использование медикаментов, стимулирующих желчную экскрецию. Это ЛС, содержащие желчные кислоты (урсодезоксихолевая кислота, аллохол, холензим), растительные желчегонные препараты (кориандр, календула, тысячелистник), секвестранты ЖК (холестирамин).
  • Предотвращение гемолиза. Для лечения гемолитических анемий применяются глюкокортикостероиды, внутривенное введение иммуноглобулина, гидроксимочевина. Для лучшей стабилизации мембран эритроцитов назначается постоянный прием фолиевой кислоты.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита – это оперативное удаление желчного пузыря (лапароскопическая холецистэктомия).

В случае безуспешности консервативных методов лечения гемолитической анемии прибегают к удалению селезенки (спленэктомии).

Опухоли поджелудочной железы или 12-перстной кишки, вызывающие сдавление протоков, также подлежат оперативному удалению.

Прогноз и профилактика

Прогноз и продолжительность жизни при гипербилирубинемии определяется причиной, т.е. основным заболеванием.

Например, гемолитическая болезнь новорожденных, вирусные гепатиты B, C, некоторые формы гемолитических анемий (гемоглобинопатии) характеризуются высокой частотой летального исхода.

Доброкачественные гипербилирубинемии, хронический холецистит, напротив, имеют благоприятный прогноз, никак не влияют на продолжительность жизни.

Для профилактики гипербилирубинемии следует ограничить употребление алкоголя, жирной пищи. Резус-отрицательным беременным женщинам для предотвращения развития ГБН вводится антирезусный иммуноглобулин (анти-D-иммуноглобулин).

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/symptom/blood/hyperbilirubinaemia

Ссылка на основную публикацию